Zahnersatz

Im Sozialrecht :

In der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherte haben Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschliesslich Zahnkronen und Suprakonstruktionen in Fällen, in denen eine zahnpro- thetische Versorgung notwendig ist und die geplante Versorgung einer durch den Gemeinsamen Bundesausschuss zugelassenen Methode entspricht (§55 Abs. 1 SGB V). In den Richtlinien des Gemeinsamen Bundeszuschusses werden die Befunde festgelegt, in denen die Festzuschüsse gewährt werden, und ordnet diesen die prothetische Regelversorgungen zu (§56 Abs. 1 SGB V). Keinen Anspruch haben Versicherte, die gegen einen Träger der gesetzlichen Unfallversicherung einen Anspruch auf Zahnersatz haben (§11 Abs. 4 SGB V). Die Festzuschüsse betragen 50% der festgesetzten Beträge für die jeweilige Regelversorgung. Der Zuschuss wird um 20% erhöht bei eigenen Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne. Nicht erhöht wird der Festzuschuss, wenn der Gebisszustand des Versicherten regelmässige Zahnpflege nicht erkennen lässt sowie wenn der Versicherte während der letzten fünf Jahre vor Behandlungsbeginn nicht in jedem Kalenderjahr in Anspruch genommen hat bzw. in jedem Kalenderjahr nach Vollendung des 18. Lebensjahres hat untersuchen lassen. Der Zuschuss erhöht sich um weitere 10%, wenn der Versicherte seine Zähne regelmässig gepflegt und die umschriebenen Untersuchungen in den letzten zehn Jahren in Anspruch genommen hat. Die Untersuchungen werden im sog. Bonusheft bescheinigt. Bei aufwändigen Versorgungen mit Zahnersatz ist der Anteil der Krankenkassen begrenzt. Mehrkosten, die durch eine über die Regelversorgung hinaus gehende Versorgung mit Zahnersatz entstehen, hat der Versicherte selbst zu zahlen. Der Zahnarzt hat vor Beginn der Behandlung einen Heil- und Kostenplan zu erstellen. Die Erstellung des Planes und die hierbei erforderlichen Materialien dürfen dem Versicherten nicht in Rechnung gestellt werden. Bei unzumutbarer Belastung hat die Krankenkasse neben dem Festzuschuss einen weiteren Betrag in dessen Höhe zu erbringen (§ 55 Abs. 3 SGB V). Der Festzuschuss ist auf die Höhe der entstandenen Kosten begrenzt. Eine unzumutbare Belastung liegt vor, wenn die monatlichen Bruttoeinnahmen 40 % der monatlichen Bezugsgrösse nicht übersteigen (2005: 966 €), der Versicherte bestimmte Leistungen der Sozialhilfe, der Kriegsopferfürsorge, der Ausbilrhincjsfnrrlfininci nHer Her RnnHesapentiir frir Arbeit erhält oder Her Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung trägt (§55 Abs. 2 SGB V). Die Einkommensgrenze erhöht sich für den ersten im Haushalt lebenden Angehörigen um 15 % und für jeden weiteren im Haushalt lebenden Angehörigen um 10%. In der gesetzlichen Unfallversicherung Versicherte Anspruch auf Zahnersatz, wenn dieser wegen eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit erforderlich ist. In der sozialen Entschädigung gehört die Versorgung mit Zahnersatz zur Heilbehandlung (§§ 10 Abs. 1, 11 Abs. 1 S. 1 Nr. 4 BVG) und zur Krankenbehandlung. In der Kinder- und Jugendhilfe und der Sozialhilfe wird die Krankenhilfe nach § 40 SGB VIII bzw. Hilfe bei Krankheit erbracht. Inhalt und Umfang der Leistung entspricht dem der gesetzlichen Krankenversicherung.

(Kronen, Brücken, Prothesen uä) gehört zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (§§ 55 ff. SGB V). Die Krankenkassen leisten seit 2005 anstelle der früheren prozentualen Zuschüsse sog. befundbezogene Festzuschüsse, die sich nicht mehr an der medizinisch notwendigen Versorgung im Einzelfall orientieren, sondern an derjenigen, die in der Mehrzahl der Fälle angewandt wird. Die befundbezogenen Festkostenzuschüsse betragen 50% der für die Regelversorgung notwendigen Leistungen. Die darüber hinausgehenden Kosten für Zahnersatz hat der Versicherte zu tragen, der sich hiergegen durch eine private Zusatzversicherung schützen kann; außerdem bestehen Härtefallregelungen für Versicherte mit geringem Einkommen.

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